AI病历编码引发额外赔付，美国保险机构两年多支出9.42亿美元

一份来自美国蓝十字蓝盾协会的研究数据显示，医院在诊疗流程中引入 AI 工具完成病历撰写与编码，两年周期内给保险体系带来 9.42 亿美元的额外赔付支出。

研究覆盖 2024 至 2025 年的理赔数据。AI 工具会自动抓取诊疗对话信息，扩充病历内的诊断条目，生成对应的医疗收费编码。更多复杂病症条目录入系统后，病例的计费等级随之抬高。报告统计，653 亿美元规模的额外费用，来自新增的次级诊断记录。

研究人员核对诊疗记录，发现病历标注的病症复杂度上升，但患者实际接受的治疗项目、干预强度没有对应变化。部分病例出现编码信息和临床事实脱节。

美国医疗体系采用按病例复杂度结算费用的模式。AI 病历工具最初推向市场，定位是降低医生文书工作量，减少病历填写占用的时间。这套工具可以实时转录问诊对话，自动补全诊断描述。

医院方面对这份研究结论持不同看法。相关机构提出，就诊人群本身老龄化、基础病增多，重症病例数量自然上涨。保险机构本身也部署 AI 系统审核单据，自动削减理赔金额，双方都在使用自动化工具处理理赔链条。

医疗科技行业从业者提到，AI 在病历场景的应用暴露出支付体系的漏洞。工具只追求病历文本完整度，不会校验新增诊断条目是否匹配真实诊疗行为。保险端增加的成本，最终会传导至保单保费与患者自付费用。

这份分析仅代表保险协会的测算结果，行业内针对 AI 病历编码的影响还存在不同观点。医疗 AI 的落地规则，会随着更多真实理赔数据持续调整。